정부가 건강보험 운영 방향을 기존 '의료비 부담 완화'에서 '필수의료 중심'으로 전환해, 전 국민의 '의료 보장성 강화'와 건보 '재정 안정성 확보' 두 가지 목표를 동시에 추구한다. 건보 재정은 2026년부터 당기수지 적자 전환이 예상된다. 정부는 2028년까지 5년간 10조원 이상의 건보 재정을 투입해 필수 의료는 강화하되, 과도한 진료로 돈이 새어 나가는 일이 없도록 해 지출 효율화를 꾀하겠다는 방침이다.
이에 중증·응급의료 등 공급이 부족하거나 소아·분만 등 수요가 부족한 필수의료 분야의 수가를 올리는 데에 지원을 집중하고, 의료격차 해소를 위해 소득 하위 30% 취약계층은 본인부담상한액을 동결한다. 또한 과도한 외래진료는 줄이고, 물리치료 등 급여진료와 병행해 받았던 도수치료 등의 비중증 비급여 진료는 건보 적용을 받을 수 없도록 제한하기로 했다.
4일 복지부는 이 같은 내용의 건강보험제도 정책 목표와 추진 방향을 담은 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)'을 발표했다. 2019년 1차 종합계획 발표 이후 이뤄진 이번 2차 계획에는 필수의료 강화와 지속 가능한 건강보험 제도 운영에 초점이 맞춰졌다.
분만·소아 분야에 '공공정책수가' 도입…고위험 분만 정책가산 30%→200%로 확대
복지부는 업무 강도가 높고 자원 소모가 많지만 저평가된 필수의료 항목의 상대 가치 점수를 선별해 집중적으로 의료 수가를 인상한다. 내시경 수술 등 저평가된 수술·처치 수가와 화상, 수지 접합, 소아외과·이식외과 등 고난도·고위험 수술 수가 등이 대상이다. 평일 주간은 기존 50%에서 100%로 오르며, 평일 야간·공휴일 주간은 100%→150%, 공휴일 야간은 100%→200%로 바뀐다. 상급종합병원의 폐쇄병동 집중관리료, 격리보호료 등의 수가도 올해부터 인상된다. 상대가치 점수 조정 주기는 기존 5~7년에서 2년으로 대폭 단축하기로 했다. 의료환경 변화를 신속하게 반영하기 위함이다.
기존 행위별 수가 산정 방식으로 충분히 보상되지 못했던 사항을 보완하기 위해 '정책수가'가 도입된다. 의료행위 난이도, 위험도, 시급성, 숙련도, 소요 시간(대기·당직) 등이 반영된다. 분만·소아 분야에 우선 적용한다. 분만의 경우 인프라 강화를 위한 지역수가 55만원, 안전정책수가 55만원이 도입되며 응급 분만에도 55만원의 정책수가가 새로 생긴다. 고위험 분만에는 정책가산이 기존 30%에서 200%로 확대된다. 어린이 공공전문진료센터나 중증응급센터 등 중증·필수의료 인프라를 유지하는 데 드는 비용을 사후에 보전하는 대안형 공공정책수가도 도입한다.
의료 이용 적으면 보험료 10% 바우처로 환급…'생애주기' 맞춰 검진항목 조정
지금까지의 건강보험 보장성 정책은 '전 국민의 건강보험 가입 및 비용부담 경감'에 무게가 실렸지만, 최근 인구감소 등으로 건보의 '지속가능성'에 우려가 나오고 있다. 우선순위를 따지지 않고 모든 의료 영역에 급여화를 추진하다 보니 과다 의료 이용, 비급여 진료 확대 등으로 재정이 악화되고 있다는 설명이다. 최근 10년간(2012년~2021년) 간 보험료 수입의 연평균 증가율은 7.6%인데 반해 총진료비 증가율은 이보다 0.1%포인트 높은 7.7%였다.
이번 계획에서 정부는 '예방'과 '관리'에 중점을 둔 보장성 건보 운영에 초점을 맞췄다. 이에 따라 건강검진의 경우 생애주기별 특성을 반영한 '맞춤형 건강검진'을 추진해 건강검진 항목을 조정, 질병을 조기 발견할 수 있도록 했다. 의료 이용 빈도가 낮으면 건강보험료를 환급해주는 제도도 검토한다. 건보 가입자 중 분기에 한 번 미만 등 연간 의료 이용이 현저히 적은 사람은 전년 납부한 보험료 10%(연간 최대 12만원 한도)를 의료기관 또는 약국에서 사용할 수 있는 바우처를 지급하는 방안이다. 이 사업은 의료 이용량이 적은 청년(20~34세) 대상 시범사업으로 우선 도입한 다음 평가를 거쳐 전체 가입자로 확대한다.
의료 사각지대 해소에도 나선다. 복지부는 저소득층의 의료비 부담 경감을 위해 소득 하위 30%의 본인 부담상한액을 올해부터 동결하기로 했다. 현재는 전년도 소비자물가변동률을 반영해 매년 조정하고 있다. 본인부담상한제가 적용되지만, 모르고 신청하지 않아 매년 240억원 규모가 환급되고 있는데 홍보 강화를 통해 이를 보완해 나갈 계획이다.
